USO NO ASISTENCIAL DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

Respuesta de Alfonso Atela Bilbao, Abogado de la Asesoría Jurídica del Colegio de
Médicos de Bizkaia (CMB), a las dudas planteadas por médicos de familia y jefes de unidad
de AP en relación a extraer información contenida en las historias clínicas (impresión de
informes, evolutivos, resúmenes de estas…. a petición de pacientes, la dirección, el
juzgado, otras Comunidades Autónomas, etc):

Los médicos de familia deben utilizar la historia clínica exclusivamente con fines
asistenciales.

En relación a la solicitud de información, están obligados a redactar informes y certificados
conforme a lo recogido en el Documento corporativo de instrucciones y recomendaciones
sobre la elaboración de informes y certificados médicos de Osakidetza de 2016.

Los médicos de familia no deben imprimir resúmenes de historias clínicas ni información
contenida en ellas. La gestión de la historia (en el más amplio sentido la palabra) no es
labor ni responsabilidad de los sanitarios, y hacerlo puede causarles problemas. Por lo que
de existir presiones para que lo realicen debería ponerse en conocimiento del juzgado de
guardia.

Procedimiento: Si hubiera presiones va a ser necesario poder probar que se ha dado tal
orden. Bastará para ello con escribir un email a quien da la orden verbal diciéndole algo así:
“me han dicho que haga ………(lo que sea que hayan ordenado verbalmente)……. Debe de
ser un error porque tal actuación por mi parte sería gravemente ilegal. Si no se confirma la
orden por escrito entenderé que no he de hacerlo. Si se confirma la pondré en conocimiento
de la instancia judicial que haya de saberlo”.

A partir de ahí, si llega la orden escrita se debería de poner en conocimiento del juzgado de
guardia (directamente o por medio de la fiscalía) o de la Agencia Estatal de Protección de
Datos. Para ambas cosas os ayudaría la Asesoría Jurídica del Colegio.

BASE JURÍDICA y las aclaraciones que nos ha remitido:

La historia clínica solo será utilizada por los sanitarios en relación a sus deberes
asistenciales como indica el Decreto 38/2012 del Gobierno Vasco.

Artículo 11 Principios y normas generales

1.- ……………………………… Las y los profesionales sanitarios del centro o servicio que
realizan el diagnóstico o el tratamiento de la persona paciente tienen acceso a la historia
clínica de ésta como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

En 2014, Osakidetza desarrolló este artículo y dictó la Instrucción 8/2014 que no solo
reitera que solo se puede utilizar para asistencia sanitaria, sino que además amenaza con
expedientes disciplinarios a quienes se metan en la historia si no es solo por motivo
asistencial. La Instrucción Tercera, puntos 2 y 3 no dejan la menor duda.

¿Quien tiene que hacerlo?. La responsabilidad y deberes son, sin ningún género de duda
legal, de la Dirección del Centro, como indica la Ley Orgánica 41/2002, de 14 de
noviembre, básica estatal reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica:

Artículo 17
La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que
atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial,
según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y
documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La
custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro
sanitario.

En las OSIs hay una Unidad de Documentación Clínica (o nombre parecido) y es su
personal quien está autorizado y a quien corresponde sacar la información que proceda
contenida en las historias clínicas.

 

Lehen Arreta Arnasberritzen 30/5/18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En resumen: los sanitarios metemos información clínica en las historias NO LA SACAMOS, es ilegal!

 

¿qué no es ilegal?

–          Debemos

o   (Administrativos, enfermeras y médicos) darle el resumen del historial  farmacoterapeutico (es una información que DEBE tener el paciente ya que es la pauta que debe seguir, igual que la de sintrom)

o   (médicos y enfermeras) ) hacer los informes o certificados que nos correspondan siguiendo las indicaciones del documento de osakidetza de 2016 (incluidos resumen de condicionantes y problemas y tratamiento actual)

–          Podemos

o   sacar resultados de pruebas solicitadas por nosotros

o   sacar un evolutivo nuestro si lo consideramos como un “informe”, una solicitud de derivación, una información que llevar a la mutua….

 

¿Qué no debemos por ilegal?

–          Sacar resúmenes de historias completas o parciales (en impresión textual, que puedan contener información aportada por otros profesionales)

–          Sacar evolutivos o cualquier otra información clínica consecuencia de una atención no prestada por nosotros

 

¿cómo proceder?

–           ante la solicitud de un informe o certificado por el paciente, dirección o juzgado como hasta ahora: remitir la solicitud a su médico

–          Ante la solicitud de un resumen de historia textual u otra información en ella contenida:

–          Si lo pide el paciente, remitir la solicitud al SAPU

–          Si lo hacen sus familiares o sus herederos remitir solicitud a la dirección de integración

–          Si lo solicita el juzgado, otra CCAA, ……… remitir a la dirección de integración